ZGŁOSZENIE DO KORONAROGRAFII I/LUB DO ZABIEGU PRZEZSKÓRNEJ ANGIOPLASTYKI WIEŃCOWEJ DO PRACOWNI HEMODYNAMIKI ŚWIĘTOKRZYSKIEGO CENTRUM KARDIOLOGII WSZZ W KIELCACH Nazwa jednostki kierunjącej (*)
Imię i nazwisko pacjenta (*)
PESEL pacjenta (*)
Telefon kontaktowy pacjenta lub placówki (*)
Rozpoznanie wg. ICD10
Rozpoznanie słownie
Nazwisko osoby zgłaszającej
Adres email osoby zgłaszającej
